【摘要】 TOTAL试验证实:对于TIMI血栓分级≥3级的高血栓负荷STEMI患者,常规血栓抽吸术不能改善1年心血管结局,且显著增加30天卒中风险。深入解析血栓抽吸适应症、高血栓负担预测价值及临床决策要点。

在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗中,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)虽是首选方案,但面临远端血栓栓塞和微血管阻塞的挑战。TOTAL试验(ThrOmbecTomy联合PCI vs PCI Alone)作为规模最大的随机研究,纳10,732例STEMI患者,首次系统性评估了常规手动血栓抽吸术对高血栓负荷患者的临床价值。

 

高血栓负荷:独立风险因素的再验证

心肌梗死溶栓(TIMI)血栓分级≥3级定义为高血栓负荷。数据显示,这类患者死亡及并发症(如无复流)风险显著增高(HR 1.78, 95%CI 1.05-3.01),证实高血栓负荷仍是直接PCI预后的关键预测因素。

血栓抽吸的临床争议

尽管生物学机制支持血栓抽吸或可清除大块血栓,TOTAL试验得出颠覆性结论:

1.主要结局无改善​:无论高负荷组(8.1% vs 8.3%)或低负荷组(6.0% vs 5.0%),1年心血管死亡/心梗/心源性休克/心衰复合终点均无统计学差异(交互P=0.41)

2.​卒中风险显著升高​:高负荷组30天内卒中发生率翻倍(0.7% vs 0.4%, HR 1.90, 95%CI 1.04-3.48)

3.​死亡率未降低​:30天心血管死亡率仅呈下降趋势(HR 0.78, P=0.06),1年数据未达显著差异(HR 0.88, P=0.25)

高血栓负荷与低血栓负荷患者12个月主要心血管事件Kaplan-Meier生存曲线(来源:J Am Coll Cardiol 2018)

图一 中心插图高血栓负担和低血栓负担:12 个月时结果的 Kaplan-Meier 估计[1]

临床启示与未来方向

TOTAL试验证实:对高血栓负荷STEMI患者,常规血栓抽吸术未能改善长期预后,反而增加卒中风险。这一结论挑战了既往认知,提示需要开发新的血栓管理策略(如靶向溶栓、机械血栓清除装置)以改善高危患者结局。

 

参考文献:[1]Jolly S S, Cairns J A, Lavi S, et al. Thrombus aspiration in patients with high thrombus burden in the TOTAL trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2018, 72(14): 1589-1596.

 

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