【摘要】 病例报告是关于患者症状、体征、诊断、治疗和随访的详细报告。

病例报告是关于患者症状、体征、诊断、治疗和随访的详细报告。病例报告可能包含患者的基本个人资料，但通常描述罕见或特殊病例。

 

第一步：确定病例报告的类别

  • 疾病或症状之间的特殊联系

  • 观察或治疗疾病过程中的独特经验

  • 疾病的发病机制或对不良反应的新发现

  • 疾病的特殊或罕见临床表现

  • 疾病的独特治疗方法

  • 解剖结构的位置或数量变化

 

第二步：选择合适的期刊

期刊的选择应基于病例报告的类型。

例如一篇罕见的损伤报告更容易在诸如《创伤(Trauma)》之类的期刊上发表，而不容易被更主流和更为普遍关注的期刊录用，例如《英国医学杂志(The BMJ)》不刊登病例报告，只发表每周的教训。

期刊选择的另一个要点是要遵循期刊要求的基本格式。无论一篇病例报告内容多么出色，都可能会因为不符合标准格式而被拒稿。因此，诸如边距、间距、图形编号和引文风格(温哥华，哈佛等)的格式都非常重要。

 

第三步：根据期刊格式构建病例报告

建议病例报告采用如下的章节大纲：

摘要/概述

病例展示

  • 对患者的检查/识别

  • 病史

  • 检查结果分析

  • 适当的计划和分析

鉴别诊断

  • 支持所考虑的条件

  • 支持其他调查

病理生理学

治疗/患者管理

讨论

  • 病因学

  • 流行病学

  • 患病率

  • 并发症

  • 预后

  • 伦理困境(如果有的话)

  • 结论

 

第四步：开始撰写病例报告

那么该如何着手呢?病例报告是一种通过在医学期刊上发表有关罕见或未报告的特征、病状、并发症或干预措施的信息来向医学界交流信息的方法。可以根据下面的这些条件来判断病例报告是否可以被发表，包括病例报告是否包括：

  • 描述疾病状态的罕见、复杂或新的诊断特征

  • 报告治疗过程中的挑战、争议或困境

  • 描述一种新的外科手术程序

  • 报告药物如何增强手术效果

  • 报告新的医疗错误或用药错误

  • 描述罕见或新的药物不良反应

  • 描述治疗失败或缺乏治疗效果

开始撰写病例报告之前，您还应确保遵守以下几点：

  • 进行广泛的文献搜索，PubMed、Medline、Ovid、Embase甚至Google之类的搜索引擎都能提供与您的病例报告主题相关的大量信息。

  • 将搜索范围缩小到病例报告的实际主题。

  • 假定您的搜索方法正确，如果出现的搜索结果很少，则意味着相关病例很少，因此该病例报告更有可能被发表。

 

第五步：收集病例相关信息

  • 使用患者病例记录患者护理中所有事件的详细信息，包括病史、检查结果、带日期的调查结果和手术结果(如果有的话)，以及实际干预措施和随访的详细信息。

  • 请使用复印件，而不要使用X光片以及照片等原件，因为它们是患者的唯一记录，以备将来参考。

  • 再次与患者核对所有相关数据，例如病史和检查日期等并确保正确。

 

第六步：确定病例报告的内容

这个阶段需要汇总收集的病例报告所需要的信息，包括：

  • 简要的病史，重要相关的阳性和阴性结果，以及调查的详细信息。

  • 治疗信息。

  • 治疗后患者的状况。

在汇总这些内容时，一种常见的病例报告呈现形式是采用教科书形式的表达方式，将病例报告内容划分为病史、检查、研究、治疗和结果，并分别放在病例报告单独的段落中。

 

第七步：撰写引言部分

病例报告的引言部分请遵循简洁原则!可以引用一些已经提到此问题的文章，并且说明问题及其重要性。

 

技巧1：点出这种病例情况的罕见程度!

 

第八步：患者数据和病例描述

由于病例报告通常只涉及一个或一组患者，因此该部分起着非常重要的作用。获得患者同意是非常关键的一点，这个在病例报告中必须提及。获得患者的同意不仅是一种良好的医学习惯，而且对于大多数期刊(例如BMJ)(在期刊网站上都有自己的同意书)来说也是强制性的。病例报告通常按时间顺序进行描述。

 

技巧2：提供相关的检查和实验室检查结果，通常只提供阳性结果。

 

第九步：讨论与结论

病例报告中这些部分的撰写方式与其他类型的研究文章不同。在撰写病例报告的讨论时，要逐点进行：

  • 首先说明报告此病例的目的。

  • 接着描述其他人之前写过的关于病情或所有相关特征的内容。

注意尽量多地引用文献，但不要包括不必要的细节。

  • 最重要的一点是，审稿人想要证明病情的罕见性以及对此的科学解释。

举个例子，在病例报告的“讨论”部分中可以回答以下这些问题：

  • 引起病情的原因是什么?或者选择特定程序或特征的原因是什么?

  • 这些原因如何影响结果?

  • 与常规情况有何不同?您有什么建议?

  • 有什么可以吸取的教训吗?

结论在病例报告中并不一定是必需的，但如果要写的话，请用几句话进行总结。

 

第十步：参考文献和其他格式

病例报告的参考文献部分非常重要，需遵循期刊所规定的引文风格，比如温哥华或者哈佛格式等。此外如前所述，格式将在很大程度上影响病例报告被录用的可能性。因此请注意与页边距、间距、图表编号和英语类型相关的所有格式说明。

 

病例报告的具体内容可以概括如下：

引言部分

病例报告的引言应简短，不要超过3段，包含：

  • 说明病例报告的目的

  • 提供背景信息和相关定义

  • 介绍患者的情况

 

患者的病例介绍

确保病例报告中患者的病历介绍为读者提供了足够详细的信息，以确定病历的有效性：

  • 患者的基本信息(年龄、性别、身高、体重等)，避免使用能识别出患者的标识信息，比如出生日期，姓名首字母缩写等。

  • 患者的主诉

  • 患者目前的疾病和入院前的医疗/家庭/社会/用药史

  • 每种药物的名称、强度、剂型、给药途径和给药日期

  • 与病例相关的完整诊断程序及其明显结果

  • 组织病理学图片、X光片、心电图、皮肤表现或解剖结构

  • 取得患者同意并遵守机构准则

 

讨论

在病例报告的讨论中证明该病例的唯一性：

  • 将病例报告的细微差别与文献综述进行比较和对比

  • 列出病例报告的局限性并描述其相关性

  • 确认描述性患者病例报告的准确性

  • 总结病例报告的主要特征

  • 提出建议和结论

 

结论

病例报告的结论部分应简短，用一个小段落包括：

  • 提供合理的结论

  • 提供基于证据的建议

  • 列出研究机会

 

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